入会登録

【会員登録申請】
（注）ＩＥのバージョンが６.０より下の方は送信できません。
この度は日本先天異常学会へご入会頂き、有難うございます。

下記のフォームより必要事項をご記入ください。入会申込が完了しますと、
事務局よりご登録いただきましたメールアドレス宛て「■会員登録完了のお知らせ」メールをお送りいたします。
万が一、受理メールが届かない場合は、
学会事務局（E-Mail：jts@ac-square.co.jp）までお問い合わせください。
（なお、本登録は、後日送付させていただきます年会費振込用紙にて初年度の年会費を
お納めいただいた後となりますので、予めご了承ください。）

●必須項目：赤の項目は必ずご記入ください。
●学会からの郵送物のため、所属先あるいはご自宅のご住所を必ずご記入ください。
注1：発送先は、「所属機関」あるいは「自宅」のいずれかをご選択ください。
注2：所属機関をお持ちでない会員の方は、所属機関の項目に「0」をご入力ください。
注3：主な発表論文は、学術誌に掲載された論文あるいは学会発表があれば、3編以内挙げてください。
　　　著者名、題目、発表年月日をご記入ください。また、全角2000文字以内に収めて下さい
※マークの項目は必須入力です。
項目名記入欄
会員情報 ※会員番号 6446283205
※パスワード    半角英数字4文字以上20文字まで 
※パスワード再入力    半角英数字4文字以上20文字まで  
※氏名
※カナ
※性別
生年月日 年 月 日
※会員種別 普通 学生 単年度
※推薦評議員
（注１）推薦評議員にお心当たりのない方は、推薦評議員の項目に「0」をご入力ください
※発送先 所属機関 自宅
（注２）発送先は、「所属機関」あるいは「自宅」のいずれかをご選択ください
※所属機関名
（注３）所属機関をお持ちでない会員の方は、所属機関の項目に「0」をご入力ください
所属先役職
※所属〒  -
※所属都道府県
※所属住所
所属TEL  -  -
所属FAX  -  -
※E-MAIL１
自宅〒  -
自宅（都道府県）
自宅住所
自宅TEL  -  -
自宅FAX  -  -
E-Mail２
※最終学歴（大学）
※大学卒業（修了）年
最終学歴（大学院）
大学院卒業（修了）年
学位（名称：取得年）
主な職歴
主な発表論文
（注３）主な発表論文は、学術誌に掲載された論文あるいは学会発表があれば、3編以内挙げてください。著者名、題目、発表年月日をご記入ください。
また、全角2000文字以内に収めて下さい。
研究分野 大分類 臨床分野 発生・病理等基礎研究分野 安全性試験・研究分野
上記より１つを選択してください
研究分野による分類 発生学(受精前) 発生学(受精後から出生まで)
発生学(出生前後から発育期) 発生学(その他)
生殖・発生毒性学(受精前) 生殖・発生毒性学(受精後から出生まで)
生殖・発生毒性学(出生前後から発育期) 生殖・発生毒性学(全部)
胎児病理学 胎児感染症学
遺伝学(人類遺伝学) 遺伝学(動物遺伝学)
疫学(薬と妊娠) 疫学(先天異常のモニタリング)
診断学(胎児超音波) 診断学(遺伝子診断) 診断学(その他)
治療学(胎児治療) 治療学(外科手術) 治療学(遺伝子治療)
治療学(先天異常のケア) 治療学(その他)
その他分野
解剖学的ないし機能的分類 生殖(受精) 生殖(胚子発生) 生殖(着床)
器官発生 発達遅帯 移動異常
臓器別分類 中枢神経 心臓 四肢 感覚器 胎盤・胎膜 その他 全部
対象による分類 ヒト 動物(マウス) 動物(ラット) 動物(サル) 動物(鳥類)
動物(魚類) 動物(その他の動物) 動物以外
研究分野の紹介
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研究に関する連絡先E-Mail