オンライン入会申込

【オンライン入会申込】

このたびは、日本胎児心臓病学会へ入会申込をいただき、誠にありがとうございます。

下記のフォームより必要事項をご記入ください。入会申込が完了しますと、
事務局よりご登録いただきましたメールアドレス宛て「■会員登録完了のお知らせ」メールをお送りいたします。
万が一、受理メールが届かない場合は、学会会員管理係(E-Mail:jsfc@ac-square.co.jp)までお問い合わせください。
(なお、本登録は、後日送付させていただきます年会費振込用紙にて初年度の年会費をお納めいただいた後となりますので、予めご了承ください。)

※必須項目:赤の項目は必ずご記入下さい。
※学会からの郵便物送付のため、所属先あるいはご自宅の住所を必ずご記入ください
※発送先:「所属機関」あるいは「自宅」のいずれかをご記入ください。
※所属機関をお持ちでない会員の方は、所属機関名の欄にスペース1文字をお入れください。
  自宅への発送を希望される場合は、自宅住所を必ずご入力ください。

※マークの項目は必須入力です。
項目名記入欄
会員情報 ※会員番号 7860000892
※パスワード    半角英数字4文字以上20文字まで  
※パスワード再入力    半角英数字4文字以上20文字まで
※氏名
※カナ
※性別
生年月日
※会員種別 正会員
※発送先(会員専用ページ) 所属機関 自宅
※所属機関名
所属先役職
※所属〒  -
※所属都道府県
※所属住所1
※所属TEL  -  -
所属FAX  -  -
※所属E-Mail(連絡先E-mail)
自宅〒  -
自宅都道府県
自宅住所1
自宅TEL  -  -
自宅FAX  -  -
自宅E-Mail
※専門 医師 看護師 超音波検査技師 その他
※上記の中から選択ください
※専門科 小児科医 産婦人科医 成人循環器科医 その他 医師以外
※上記の中から専門分野に1つのみチェックをお入れください。
※医師でない方は、「□医師以外」にチェックをお入れください。